Приложение 5. Заявление на предоставление академического отпуска

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Реализация дополнительных
предпрофессиональных программ
в области искусств"

Директору МБУ ДО "ДШИ г.о. Кохма"

Колосовой Н.А.

___________________________________

(ФИО заявителя)

паспорт ____________________________

(серия, номер, дата выдачи)

___________________________________

(кем выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить академический отпуск моему ребенку,

фамилия ________________________________________________________________

имя, отчество ____________________________________________________________

дата рождения (число, месяц, год) __________________________________________

адрес проживания ________________________________________________________

обучающемуся _______ класса программы __________________________________

на период с _____________20_____г. по ______________ 20 ______ г.

Причина приостановления образовательных отношений:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

"___"___________ 20___г. (дата заполнения)

_______________ / (подпись)

_____________________ (расшифровка подписи)