Приложение 3. Заявление, необходимое для предоставления муниципальной услуги

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Реализация дополнительных
предпрофессиональных программ
в области искусств"

Руководителю МБУ ДО "ДШИ г.о. Кохма"

____________________________________

(ФИО заявителя)

паспорт _____________________________

(серия, номер, дата выдачи)

____________________________________

(кем выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в МБУ ДО "ДШИ г.о. Кохма" моего ребенка

фамилия поступающего ______________________________________________

имя, отчество _______________________________________________________

дата рождения (число, месяц, год) _____________________________________

адрес проживания ___________________________________________________

на обучение по программе ____________________________________________

______________________ музыкальный инструмент ______________________

Обучается в общеобразовательной школе N ________ класс ________ смена

Посещает детский сад _______________________________________________

Имеет музыкальный инструмент _______________________________________

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ

МАТЬ: _______________________________________________________

Ф.И.О. (полностью)

Телефон домашний _________ сотовый _____________ служебный _________

ОТЕЦ: _____________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью)

Телефон домашний _________ сотовый _____________ служебный _________

К заявлению прилагаю:

1. копию свидетельства о рождении ребенка (копию паспорта ребенка);

2. медицинскую справку об отсутствии противопоказаний для обучения.

"____" __________ 20____г.
____________ (подпись)	___________________ (расшифровка подписи)