Приложение 5. Акт обследования условий жини ребенка

Приложение 5
к Административному регламенту

Форма

Бланк территориального органа Департамента

АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ РЕБЕНКА

Дата обследования "___" ________________ 20__ г.

ФИО должностных лиц, производящих обследование:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Адрес:____________________________________________________________

__________________________________________________________________

Зарегистрированные в данном жилом помещении:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства ребенком	Примечание

Лица, фактически проживающие совместно с ребенком:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства ребенком	Проживает постоянно/временно

Принадлежность жилого помещения

_______________________________________________________

реквизиты документов, если жилье находится в собственности

Вид жилья: (дом, квартира, комната в коммунальной квартире, общежитии)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Год постройки: ___________

Общая площадь __________ кв. м., жилая площадь __________________ кв. м

Количество комнат, их площадь _____________________________________

Благоустройство жилого помещения:

газоснабжение _____________________________________________________

отопление _________________________________________________________

водоснабжение _____________________________________________________

канализация _______________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения: _______________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Задолженность на момент проведения обследования:

коммунальные услуги - __________________ электроэнергия - _________

газ - __________________________________

Наличие земельного участка ________________________________________

Сведения о родителях ребенка:

1. Мать ___________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; какую помощь оказывает, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т. д.)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

2. Отец ___________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; какую помощь оказывает, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т. д.)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно.

Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи) __________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.) ___________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Дополнительная информация (в том числе мнение ребенка, достигшего возраста 10 лет, о помещении на временное пребывание в организацию для детей-сирот (если не было ранее представлено заявителем)):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ о наличии уважительных причин, по которым родители, усыновители либо опекуны (попечители) не могут исполнять свои обязанности в отношении детей, либо о наличии необходимости в получении ребенком образовательных услуг в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Подпись лиц, проводивших обследование: ____________________________

____________________________ ____________________________