Приложение 1. Заявление родителей, усыновителей либо опекуна (попечителя) о временном помещении ребенка в организацию для детей-сирот с указанием причин и срока такого помещения

Приложение 1
к Административному регламенту

Форма

Руководителю территориального управления

социальной защите населения по

_______________________________________

_______________________________________

(ф.и.о. руководителя ТУ СЗН)

_______________________________________

(ф.и.о. заявителя, полностью)

__________________________года рождения,

проживающ__ по адресу:_________________

_______________________________________

зарегистрирован_________________________

_______________________________________

Паспорт________________________________

выдан "______" ________________________г.

_______________________________________

_______________________________________

заявление

Прошу поместить моего (мою) сына/дочь/опекаемого(ую) ________________

____________________________________________________________________ _

(Ф.И.О., дата рождения)

в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, на срок с

______________________ по ____________________ в связи с

____________________________________________________________________ _

(указываются причины, по которым заявитель не может исполнять свои обязанности, либо образовательных услуг, которые необходимо получить ребенку в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

"_____"_______________20____ г. (дата)

_______________________ (подпись)