Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Иванова
от 19 декабря 2018 г. N 1718

"Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции
объектов капитального строительства"

Арх-9. Срок - 90 дней

Форма
заявления о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Председателю комиссии по подготовке проекта правил землепользования и застройки города Иванова от ______________________________, (фамилия и.о.)

от заявителя: _____________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование

юридического лица, юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ _______

должность, фамилия, имя, отчество руководителя, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _______

ИНН, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ _______

для индивидуального предпринимателя указываются: фамилия, имя, отчество;

серия и номер паспорта, кем и когда выдан паспорт,

____________________________________________________________________ _______

адрес регистрации и почтовый адреса, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _______

ИНН, ОГРНИП;

____________________________________________________________________ _______

для физического лица указываются: фамилия, имя, отчество; серия и номер

паспорта, кем и когда выдан паспорт,

____________________________________________________________________ _______

адрес регистрации и почтовый адреса, телефон, e-mail

____________________________________________________________________ ________

Я, _________________________________________________________________________ _

фамилия, имя, отчество; серия и номер паспорта, кем и когда выдан паспорт,

____________________________________________________________________ _____________,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

действующая(ий) по доверенности от ___________20_____ года N ____________________

от имени _________________________________________________________________________

указать наименование доверителя, адрес регистрации и почтовый

адреса, телефон, e-mail,

по иным основаниям _______________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

____________________________________________________________________ _____________

(заполняется при оформлении документов по доверенности)

ЗАЯВЛЕНИЕ
"О предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства"

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства - ______________________________

____________________________________________________________________ ______________,

(указать наименование объекта капитального строительства)

1) правообладатель земельного участка	______________________________________
2) вид права на земельный участок	_______________________________________
3) местоположение (адрес) земельного участка	_______________________________________
4) кадастровый номер земельного участка	_______________________________________
5) площадь земельного участка, м2	_______________________________________
6) разрешенное использование земельного участка	_______________________________________
7) правоустанавливающие документы (N и дата)	_______________________________________
8) предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства, установленные Правилами землепользования и застройки	_______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________
9) строительные намерения: - запрашиваемые предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства; - характеристики земельного участка, неблагоприятные для застройки в соответствии с п. 1 ст. 40 Градостроительного кодекса РФ, в связи с которым запрашивается разрешение на отклонение от предельных параметров - предельные размеры земельных участков и предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства в соответствии с п. 1 ст. 38 Градостроительного кодекса РФ)	________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________
10) перечень объектов недвижимости, расположенных на земельном участке, с указанием их собственников (при наличии на участке объектов недвижимости).	________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ _________________________________________

Согласен оплатить расходы, связанные с организацией и проведением публичных слушаний или общественных обсуждений, в течение восьми дней со дня подачи заявления о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства в соответствии с п. 4 ст. 40 Градостроительного кодекса Российской Федерации. ___________________(подпись).

Земельный участок и (или) объект, расположенный в его границах, свободен от арестов и запрещений.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Заверенную копию постановления Администрации города Иванова о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного

участка или объекта капитального строительства или об отказе в предоставлении такого разрешения прошу

____________________________________________________________________ __________

(направить почтовым отправлением/выдать на руки в управлении архитектуры и

градостроительства/выдать на руки в многофункциональном центре)

Документы, прилагаемые к заявлению (копии):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________ (подпись)

_______________________ (фамилия, и.о.)

"____" _______ 20____ г.

М.П. ".