Приложение 3. Заявление о выдаче разрешения на осуществление ухода за нетрудоспособным гражданином

Приложение 3
к Административному регламенту

Форма

Руководителю территориального управления

социальной защиты населения

по _____________________________________

_______________________________________

(ф.и.о. руководителя ТО СЗН)

_______________________________________

(ф.и.о. заявителя, полностью)

________________________ года рождения,

проживающ__ по адресу: _________________

_______________________________________

зарегистрирован ________________________

_______________________________________

паспорт _______ выдан "___" ____________ г.

_______________________________________

_______________________________________

заявление

Прошу разрешить мне _________________________________________________ _____

(Ф.И.О. несовершеннолетнего)

осуществлять уход за нетрудоспособным гражданином _________________________________

____________________________________________________________________ ______ _____,

(Ф.И.О. нетрудоспособного)

проживающего по адресу: __________________________________________________ _____,

(адрес места жительства)

в свободное от учебы время.

Уход будет осуществляться в виде ____________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(указать конкретные мероприятия по уходу за нетрудоспособным: покупка лекарств, приготовление пищи, проведение гигиенических процедур и т.д.)

"__" ________________ 20 __ г. (дата)

______________________ (подпись)