Приложение 4. Заявление о прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение 4
к Административному регламенту

В Департамент экономического
развития и торговли
Ивановской области

Заявление
о прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Организация-заявитель: ____________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование и организационно - правовая форма юридического лица)

ИНН _____________________________________________________________

Место нахождения организации-заявителя (юридический адрес)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________

Наименование обслуживающего банка _________________________________________________

Номер счета в банке __________________________________________________________________

Прошу прекратить действие лицензии рег. N _________________________ серия _________________ дата выдачи "___" ________ 20 ___ г. сроком действия с "___" _________ 20___ г. до "___" __________ 20 ____ г. на розничную продажу алкогольной продукции.

Подпись руководителя организации - соискателя лицензии

___________________ подпись

___________________ Ф.И.О.

М.П.

Дата _________________