Приложение 4. Заключение органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Приложение 4
к Административному регламенту

Утверждена
приказом Министерства
образования и науки
Российской Федерации
от 18.06.2009 N 212

Форма

Бланк органа опеки и попечительства

Дата составления заключения

Заключение
органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Адрес (по месту регистрации) ________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес (по месту пребывания) _________________________________________

____________________________________________________________________ _

Характеристика семьи (состав, наличие детей с указанием возраста, опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к временной передаче ребенка (детей) в семью и т.д.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих временной передаче ребенка (детей) в семью) __________

____________________________________________________________________

Мотивы для временной передачи ребенка (детей) в семью _______________

____________________________________________________________________

Наличие в документах, представленных гражданином ____________________,

(фамилия, имя, отчество)

обстоятельств, препятствующих временной передаче ребенка (детей) в его семью

____________________________________________________________________

(не имеются/имеются с указанием конкретных обстоятельств)

Заключение о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью гражданина

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _

(возможно/возможно без пребывания в жилом помещении гражданина/невозможно

____________________________________________________________________

с указанием причин)

___________________________ (руководитель органа опеки и попечительства)

___________________ (подпись)

__________________ (Ф.И.О.)

М.П.