Приложение 1. Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Приложение 1
к Административному регламенту

Утверждена
приказом Министерства
образования и науки
Российской Федерации
от 18.06.2009 N 212

Форма

В орган опеки и попечительства

от ___________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление
гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Я, __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность: ________

___________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) _________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес (по месту пребывания) _________________________________________

____________________________________________________________________

прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей)

прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей) _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

____________________________________________________________________

Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно взять

ребенка (детей) в свою семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее ________________________

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний

____________________________________________________________________

и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии

____________________________________________________________________

документов об образовании, о профессиональной деятельности,

____________________________________________________________________

о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

____________________________________________________________________

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

____________________

(подпись, дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

копия документа, удостоверяющего личность

справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан

выписка из домовой (поквартирной) книги или иной документ, содержащий сведения о проживающих совместно с гражданином совершеннолетних и несовершеннолетних членах его семьи

справка лечебно-профилактического учреждения об отсутствии инфекционных заболеваний в открытой форме или психических заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма, либо медицинское заключение по форме 164/у-96 (медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем)

Иные документы:

1.

2.

3.