Приложение 3. Акт обследования жилищно-бытовых условий

Приложение 3
к Административному регламенту

Форма

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель ТУ СЗН ____________________

________________________________ /Ф.И.О.

"____" ______________ 20___ г.

Дата составления "___" ______________ 20__ г.

АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ

Дата обследования "___" ________________ 20__ г.

ФИО должностных лиц, производящих обследование:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Цель обследования: _________________________________________________

___________________________________________________________________

Адрес: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________

Зарегистрированные в данном жилом помещении:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Примечание

Фактически проживают: ______________________________________________

Принадлежность жилого помещения ____________________________________

реквизиты документов, если жилье находится в собственности

Вид жилья: (дом, квартира, комната в коммунальной квартире, общежитии)

__________________________________________________________________

Год постройки: ___________

Описание конструктивных элементов (фундамента, наружных и внутренних капитальных стен,

перегородок, потолков, полов, окон) ________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Общая площадь __________ кв. м., жилая площадь _______________ кв. м

Количество комнат, их площадь _____________________________________

Характеристика жилых комнат: ______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Характеристика хозяйственных помещений, санузла: __________________

__________________________________________________________________

Состояние сантехники: _____________________________________________

Благоустройство жилого помещения:

газоснабжение _____________________________________________________

отопление _________________________________________________________

водоснабжение ____________________________________________________

канализация _______________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения: _______________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Необходимость ремонтных работ: ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Задолженность на момент проведения обследования:

коммунальные услуги - _______________ электроэнергия - _____________

газ - __________________

Наличие земельного участка ________________________________________

Дополнительная информация: _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ о возможности проживания в данном жилом помещении несовершеннолетнего

гражданина:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Подпись лиц, проводивших обследование: ____________________________

____________________________ ____________________________