Приложение 1. Заявления гражданина, являющегося попечителем несовершеннолетнего в возрасте от 16 до 18 лет, и подопечного о выдаче разрешения на раздельное проживание

Приложение 1
к Административному регламенту

Форма

Руководителю территориального управления

социальной защите населения по

_______________________________________

_______________________________________

(ф.и.о. руководителя ТУ СЗН)

_______________________________________

_______________________________________

(ф.и.о. заявителя, полностью)

__________________________года рождения,

проживающ__ по адресу:_________________

_______________________________________

зарегистрирован ________________________

_______________________________________

Паспорт _______________________________

выдан "______"________________________г.

_______________________________________

_______________________________________

заявление

Прошу на основании пункта 2 статьи 36 Гражданского кодекса Российской Федерации разрешить раздельное проживание с _________________________________________________

(Ф.И.О. попечителя / подопечного)

проживающ по адресу: ______________________________________________

___________________________________________________________

в связи с тем, что ________________________________________________.

(указываются причины раздельного проживания и место проживания)

"____"_______________20___г (дата)

____________________