Приложение 5. Распоряжение о разрешении на изменение имени и (или) фамилии ребенка

Приложение 5
к Административному регламенту

Примерная форма

БЛАНК ТУ СЗН

РАСПОРЯЖЕНИЕ

От ___________________

N ____________________

О разрешении на изменение имени и (или) фамилии ребенка

___________________________________________________________________

(ФИО заявителя)

Рассмотрев заявление ______________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированного по адресу: _____________________________________,

проживающего по адресу: ____________________________________________,

о разрешении на изменение имени и (или) фамилии ребенка

____________________________________________________________________ ,

(ФИО несовершеннолетнего, дата рождения)

учитывая согласие несовершеннолетнего [2]

___________________________________________________________________,

(ФИО несовершеннолетнего, дата рождения)

руководствуясь ст. 59 Семейного кодекса РФ, ст. 58 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния":

Разрешить _________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

изменить имя и (или) фамилию ребенка

____________________________________________________________________

(ФИО несовершеннолетнего, дата рождения).

на _________________________________________________________________.

Руководитель территориального органа

социальной защиты населения