Приложение 1. Заявления родителей (одного из них) несовершеннолетнего, не достигшего 14-летнего возраста, о разрешении на изменение имени и (или) фамилии ребенка

Приложение 1
к Административному регламенту

Форма

Руководителю территориального управления

социальной защите населения по

_______________________________________

_______________________________________

(ф.и.о. руководителя ТУ СЗН)

_______________________________________

(ф.и.о. заявителя, полностью)

__________________________года рождения,

проживающ__ по адресу: _________________

_______________________________________

зарегистрирован _________________________

_______________________________________

паспорт_________________________________

выдан "_______"________________________г.

_______________________________________

_______________________________________

заявление.

Прошу на основании статьи 59 Семейного кодекса Российской Федерации разрешить изменить имя и (или) фамилию моего ребенка _________________________________,

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. несовершеннолетнего, дата рождения)

проживающего по адресу: ___________________________________________,

на ________________________________________________________________,

(указываются имя и (или) фамилия)

в связи с тем, что ________________________________________________

___________________________________________________________________.

(указываются причины изменения имени и (или) фамилии ребенка)

"_____"_______________ 20__ г. (дата)

___________________ (подпись)