Приложение

Приложение
к приказу
Департамента социальной
защиты населения
Ивановской области
от 01.02.2019 N 13

Приложение
к Административному регламенту
"Организация выплаты инвалидам компенсации
страховых премий по договору обязательного
страхования", утвержденному приказом Департамента
социальной защиты населения Ивановской области
от 21.06.2012N 180-о.д.н. (приложение 45)

В территориальное управление

социальной защиты населения по

_____________________________________

Заявление от __________ N ___________

От ____________________________________________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу: г. Иваново, ул. _________________

_______________________________________________________________,

паспорт: серия __________ N _____________, дата выдачи ____________

кем выдан _______________________________________________________

телефон _________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления и документов законным представителем инвалида (ребенка-инвалида) Как законный представитель гражданина: _________________________________________________________________ "____" _______________ ______ года рождения, зарегистрированного(ой) по адресу: г. Иваново, ул. _______________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении, паспорт): серия ___________ N ______________, дата выдачи "___" ___________ ____ г., кем выдан _______________________________________________________ _________________________________________________________________ от имени указанного гражданина:

Прошу назначить компенсацию страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства за период:

с ___________ по ___________, с ____________ по _______________.

Данную компенсацию прошу перечислить на (указываются банковские реквизиты счета в кредитной организации или почтовый адрес).

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Даю согласие территориальному органу Департамента социальной защиты населения Ивановской области на обработку моих персональных данных, персональных данных подопечного, несовершеннолетних членов моей семьи, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу в Департамент социальной защиты населения Ивановской области, в филиал областного государственного казенного учреждения "Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения"), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными с целью предоставления мне государственной услуги.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Согласие действует с момента подачи настоящего заявления до моего письменного отзыва данного согласия.

Со статьёй 159.2 частью 1 "Мошенничество при получении выплат" Уголовного кодекса Российской Федерации ознакомлен(а) .

Поставлен(а) в известность о выплате компенсации по мере финансирования.

Дата ______________________________

Подпись ___________________________

Расписка-уведомление

Заявление и другие документы гр. __________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял: ФИО специалиста телефон
	Дата приема заявления и документов	Подпись специалиста

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность

Подпись специалиста