Приложение 1. Заявление о назначении единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью

Приложение 1
к Административному регламенту

Форма

Руководителю территориального управления

социальной защите населения по

_______________________________________

(ф.и.о. руководителя ТУ СЗН)

_______________________________________

(ф.и.о. заявителя, полностью)

__________________________ года рождения,

проживающ__ по адресу:_________________

_______________________________________

зарегистрирован _________________________

_______________________________________

Паспорт ________________________________

выдан "______"________________________ г.

заявление
о назначении единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью

В соответствии со 12.1 Федерального закона от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" прошу назначить мне единовременное пособие в связи с передачей _____________________________________________________________,

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

на воспитание в мою семью.

Выплату прошу перечислить _________________________________________.

(номер счета и отделения кредитной организации)

Сведения о законном представителе (доверенном лице) *: _____________

________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Почтовый адрес места жительства: __________________________________

Паспорт _____________, выдан _____________________________________

_________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

______________________, выдан _____________________________________.

(наименование, номер) (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

"___" _______________ г. (дата)

_______________________ (подпись заявителя)

--------------------------------

* Сведения указываются в случае подачи заявления лицом, имеющим право на получение пособий, через законного представителя или доверенное лицо

"___" _______________ г. (дата)

_______________________ (подпись)