Приложение 16. Заявление на изменение выплатных реквизитов

Приложение 16
к Административному регламенту

В территориальный орган социальной защиты населения _______________________________

Заявление
на изменение выплатных реквизитов

Я, ________________________________________________________________

дата рождения _____________________________________________________

место жительства __________________________________________________

место пребывания __________________________________________________

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

документ, удостоверяющий личность _________________________________

серия ___________ N _______________ когда и кем выдан _____________

__________________________________________________________________

номер телефона ___________________________________________________

Прошу денежную выплату перечислять_______________________________

__________________________________________________________________

(указать наименование кредитной организации и номер счета или номер почтового отделения)

"____" _______________ 20 ___ года

________________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "_____" ________ 20____ г. исх. N__________	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- ----------------------------------

(линия отреза)

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка о приеме документов

Заявление на изменение выплатных реквизитов на предоставление денежной выплаты гр.

___________________________________________________________________

поступившие _______________________________________________________

(от заявителя лично, в электронном виде, посредством почтовой связи)

Принял специалист: _______________________________________________________________ (ФИО, должность) телефон ___________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Подпись специалиста