Приложение 15. Заявление о выплате денежной выплаты, причитавшейся гражданину и не полученной им при жизни

Приложение 15
к Административному регламенту

В территориальный орган социальной защиты населения _______________________________

Заявление
о выплате денежной выплаты, причитавшейся гражданину и не полученной им при жизни

Я, ________________________________________________________________

дата рождения _____________________________________________________

место жительства __________________________________________________

место пребывания __________________________________________________

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

гражданство _______________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _________________________________

серия ___________ N _______________ когда и кем выдан _____________

__________________________________________________________________

номер телефона ___________________ СНИЛС ___________________________

Заполняется в случае несовершеннолетия или недееспособности лица, имеющего право на получение государственной услуги. как законный представитель гражданина_______________________________ дата рождения _____________________________________________________, место жительства ___________________________________________________, место пребывания___________________________________________________ (заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания) гражданство _______________________________________________________ документ, удостоверяющий личность _________________________________ серия ___________ N _______________ когда и кем выдан _____________ __________________________________________________________________ номер телефона ___________________, СНИЛС_________________________, от имени подопечного:

1. прошу выплатить денежную выплату, назначенную гражданину _______

__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество умершего получателя)

умершему _________________, зарегистрированному на момент смерти по адресу

___________________________________________________________________

и не полученную им при жизни, за период с __________________

(линия отреза)

-------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка о приеме документов

Заявление и документы на предоставление денежной выплаты причитавшейся гражданину и не полученной им при жизни от гр. ____________________________________________

поступившие ______________________________________________________

(от заявителя лично, в электронном виде, посредством почтовой связи)

Принял специалист: _______________________________________________________________ (ФИО, должность) телефон ___________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Дата получения результата предоставления государственной услуги	Подпись специалиста

2. Информирую, что, кроме того, совместно с умершим гр. _____________________ на момент его смерти были зарегистрированы:

N п/п	ФИО	Дата рождения	Степень родства	Контактный телефон

Сведения о нетрудоспособных иждивенцах умершего, проживающих по другому адресу:

N п/п	ФИО	Дата рождения	Степень родства	Адрес места жительства	Контактный телефон

3. Для назначения выплаты представляю документы согласно приложению к заявлению.

4. Прошу денежные средства перечислить: ___________________________

(указать наименование кредитной организации и номер счета или номер почтового отделения)

5. Уведомление о принятом решении прошу ___________________________

(выдать на руки, направить почтовым отравлением, по электронной почте)

6. Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

7. Даю согласие территориальному органу социальной защиты населения, филиалу областного государственного казенного учреждения "Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения", многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг на обработку моих персональных данных, персональных данных подопечного (нужное подчеркнуть), в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу в Департамент социальной защиты населения Ивановской области), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными с целью предоставления мне ежемесячных денежных выплат.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Согласие действует с момента подачи настоящего заявления до моего письменного отзыва данного согласия.

8. Уведомлен о том, что в целях реализации права на получение денежной выплаты сведения обо мне, о подопечном (нужное подчеркнуть), будут передаваться Департаменту социальной защиты населения Ивановской области, Департаменту финансов Ивановской области, Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации.

"____" _______________ 20 ___ года

________________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "_____" ________ 20____ г. исх. N__________	Подпись специалиста