Приложение 12. Заявление на изменение выплатных реквизитов

Приложение 12
к Административному регламенту

В территориальный орган социальной защиты населения _____________________________ _____________________________

Заявление
на изменение выплатных реквизитов

Я, ________________________________________________________________

дата рождения _____________________________________________________

место жительства ___________________________________________________

документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия __________ N _____________ когда и кем выдан ___________________

___________________________________________________________________

номер телефона _____________________________________________________

Прошу компенсационную выплату______________________________________

(Указать наименование компенсационной выплаты и статус получателя)

____________________________________________________________________

перечислять_________________________________________________________

(указать наименование кредитной организации и номер счета )

"____" ___________ 20 ____ года

______________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "_____" ________ 20____ г. исх. N__________	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------

(линия отреза)

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка о приеме документов

Заявление на изменение выплатных реквизитов на предоставление компенсационной выплаты гр.

___________________________________________________________________

поступившее _______________________________________________________

(от заявителя лично, в электронном виде, посредством почтовой связи)

Принял специалист: __________________________________________________ (ФИО, должность) телефон ___________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Подпись специалиста