Приложение 11. Заявление о выплате компенсационной выплаты, причитавшейся гражданину и не полученной им при жизни

Приложение 11
к Административному регламенту

В территориальный орган социальной защиты населения _______________________________

Заявление
о выплате компенсационной выплаты, причитавшейся гражданину и не полученной им при жизни

Я, ________________________________________________________________

дата рождения _____________________________________________________

место жительства __________________________________________________

гражданство _______________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _________________________________

серия _________ N ______________ когда и кем выдан _________________

__________________________________________________________________

номер телефона ___________________________________________________,

Заполняется в случае несовершеннолетия или недееспособности лица, имеющего право на получение государственной услуги. как законный представитель гражданина________________________________ дата рождения ______________________________________________________, место жительства ___________________________________________________, гражданство ________________________________________________________, документ, удостоверяющий личность __________________________________ серия _________ N ______________ когда и кем выдан _________________ __________________________________________________________________ номер телефона ________________________________________, от имени подопечного:

1. прошу выплатить компенсационную выплату_________________________

назначенную гражданину ___________________________________________,

(фамилия, имя, отчество умершего получателя)

умершему _____________, зарегистрированному на момент смерти по адресу

__________________________________________________________________

и не полученную им при жизни, за период с ___________________________

(линия отреза)

-------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка о приеме документов

Заявление и документы на предоставление компенсационной выплаты, причитавшейся гражданину и не полученной им при жизни от гр. ______________________________________

поступившие ____________________________________________________

(от заявителя лично, в электронном виде, посредством почтовой связи)

Принял специалист: ________________________________________________ (ФИО, должность) телефон ___________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Дата получения результата предоставления государственной услуги	Подпись специалиста

2. Информирую, что, кроме того, совместно с умершим гр. _______________________ на момент его смерти были зарегистрированы:

N п/п	ФИО	Дата рождения	Степень родства	Контактный телефон

Сведения о нетрудоспособных иждивенцах умершего, проживающих по другому адресу:

N п/п	ФИО	Дата рождения	Степень родства	Адрес места жительства	Контактный телефон

3. Для назначения выплаты представляю документы согласно приложению к заявлению.

4. Прошу денежные средства перечислить: ___________________________

(указать наименование кредитной организации и номер счета или номер почтового отделения)

5. Уведомление о принятом решении прошу ___________________________

(выдать на руки, направить почтовым отравлением, по электронной почте)

6. Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"____" ___________ 20 ____ года

______________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "_____" ________ 20____ г. исх. N__________	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- ------------------------------------

(линия отреза)