Приложение 1. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту

В территориальный орган

социальной защиты населения

______________________________

______________________________

Заявление N
на предоставление государственной услуги "Организация предоставления компенсационных выплат (ежемесячных, ежегодных, единовременных) гражданам, пострадавшим вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, гражданам Российской Федерации, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии на производственном объединении "Маяк", гражданам из подразделений особого риска, гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне"

1. Я, _____________________________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

место жительства __________________________________________________

гражданство ______________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _________________________________

серия _________ N ____________ когда и кем выдан ___________________

__________________________________________________________________

номер телефона ___________________________,

СНИЛС___________________________________

* со мной зарегистрированы:

N	Фамилия, имя, отчество	Степень родства

* заполняется в случае обращения за предоставлением:

- ежемесячной денежной компенсации на питание детей в дошкольных образовательных организациях (специализированных детских учреждениях лечебного и санаторного типа), а также обучающихся по образовательным программам начального общего, основного общего или среднего общего образования в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, включая случаи, когда они по медицинским показаниям не посещают эти организации и учреждения;

- ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров.

Ранее проживал (а) в зоне отчуждения (зоне отселения) (заполняют граждане эвакуированные из зоны отчуждения и переселенные (переселяемые) из зоны отселения для предоставления единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства, компенсации стоимости проезда и расходов по перевозке имущества):

___________________________________________________________________

(указать адрес прежнего места жительства)

со мной были зарегистрированы:

N	Фамилия, имя, отчество	Степень родства

Заполняется в случае недееспособности лица, имеющего право на получение государственной услуги. как законный представитель гражданина______________________________ дата рождения ____________________________________________________, место жительства __________________________________________________, гражданство ______________________________________________________, документ, удостоверяющий личность _________________________________ серия _________ N ____________ когда и кем выдан ___________________ __________________________________________________________________ номер телефона___________________________, СНИЛС_______________________________________ от имени подопечного:

Прошу предоставить компенсационную выплату: (нужное отметить).

назначить

получаю

- ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда (без установления инвалидности)

- единовременную компенсацию за вред здоровью

- ежемесячную денежную компенсацию на приобретение продовольственных товаров

- ежегодную компенсацию за вред здоровью

- ежегодную компенсацию на оздоровление

- ежегодную компенсацию (детям, потерявшим кормильца)

- ежемесячную компенсацию за потерю кормильца (нетрудоспособным членам семьи, бывшим на его иждивении, детям) (нужное подчеркнуть)

- единовременную компенсацию за потерю кормильца, родителям

- пособие на погребение

- ежемесячную денежную компенсацию на питание детям в дошкольных образовательных организациях, специализированных детских учреждениях лечебного и санаторного типа; - ежемесячную компенсацию на питание детям, обучающимся по образовательным программам начального общего, основного общего или среднего общего образования, если они не посещают организацию, осуществляющую образовательную деятельность, по медицинским показаниям; - ежемесячную компенсацию на питание на питание детям, обучающимся по образовательным программам дошкольного образования, если они не посещают организацию, осуществляющую образовательную деятельность, по медицинским показаниям.

- оплату дополнительного оплачиваемого отпуска продолжительностью 14 календарных дней

- единовременное пособие в связи с переездом на новое место жительство на каждого переселяющегося члена семьи, компенсацию стоимости проезда, расходов по перевозке имущества железнодорожным, водным, автомобильным и авиационным (в случае, если нет другого) транспортом, кроме случаев, когда транспортное средство предоставляется бесплатно, дополнительная оплата стоимости услуг по погрузке и разгрузке имущества (нетрудоспособным гражданам, многодетным семьям, матерям-одиночкам и одиноким женщинам) (нужное подчеркнуть)

- оплата сохраненного среднего заработка на период обучения новым профессиям (специальностям) при отсутствии возможности первоочередного трудоустройства на новом месте жительства в соответствии с профессией и квалификацией; оплата сохраненного среднего заработка после прибытия на новое место жительства на период трудоустройства, но не более чем на 4 месяца (нужное подчеркнуть)

- ежемесячную денежную компенсацию гражданам, проживавшим в 1949 - 1956 годах в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, и получившим накопленную эффективную дозу облучения свыше 7 сЗв (бэр)

Я, являюсь:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(указать статус получателя согласно удостоверению, дающего право на меры социальной поддержки)

Сообщаю, что работаю (служу), не работаю (не служу), являюсь (не являюсь) получателем пенсии ________________________________ (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________

(указать орган, осуществляющий пенсионное обеспечение)

Ранее компенсационные выплаты получал (не получал)_________________

(указать период и место получения)

3. Представляю документы согласно, приложениям:

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Денежные средства перечислять: ____________________________________

__________________________________________________________________

(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или кредитной организации или номер почтового отделения)

4. Уведомление о принятом решении прошу ___________________________

(выдать на руки, направить почтовым отправлением )

5. Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Со статьей 159.2 "Мошенничество при получении выплат" Уголовного кодекса Российской Федерации ознакомлен.

6. Обязуюсь в течение 10 дней в органы, осуществляющие предоставление компенсации по месту жительства, сообщить при возникновении обстоятельств, влияющих на предоставление компенсации: смена места жительства; установление факта недостоверных сведений, предоставленных для предоставления компенсации, истечение срока, на который была установлена инвалидность, утрата статуса и другие.

7. Даю согласие территориальному органу Департамента социальной защиты населения Ивановской области, филиалу областного государственного казенного учреждения "Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения", многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг на обработку моих персональных данных, персональных данных подопечного, несовершеннолетних членов моей семьи (нужное подчеркнуть), в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу в Департамент социальной защиты населения Ивановской области), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными с целью предоставления мне государственной услуги.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Согласие действует с момента подачи настоящего заявления до моего письменного отзыва данного согласия.

8. Уведомлен о том, что в целях реализации права на получение компенсационных выплат сведения обо мне, о подопечном (нужное подчеркнуть), будут передаваться Департаменту социальной защиты населения Ивановской области, Министерству труда и социальной защиты РФ, Федеральной службе по труду и занятости, Министерству финансов РФ, Министерству внутренних дел РФ, в Единую государственную информационную систему социального обеспечения и другие в целях получения необходимой информации для реализации права на государственную услугу.

"____" _______________ 20 ____ года

_________________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "_____" ________ 20____ г. исх. N__________	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------

(линия отреза)

Получатель выплаты при возникновении обстоятельств, влекущих прекращение предоставление государственной услуги (изменение места жительства, утрата получателем статуса, снятие группы инвалидности и других обстоятельствах, влекущих прекращение права на выплату или влияющих на ее размер), обязан в течение 10 дней с момента возникновения указанных обстоятельств сообщить о них в органы социальной защиты населения по месту жительства.

Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"____" ___________ 20 ____ года

______________________ (подпись заявителя)