Приложение N 1. Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления твёрдых коммунальных отходов на территории Южского муниципального района

Приложение N 1
К Порядку
согласования создания мест
(площадок) накопления твердых
коммунальных отходов на территории
поселений Южского
муниципального района

Заявка
о согласовании создания места (площадки) накопления твёрдых коммунальных отходов на территории Южского муниципального района

Прошу согласовать создание места (площадки) накопления твёрдых коммунальных отходов:

1. Данные о предполагаемом нахождении места (площадки) накопления ТКО:

1.1. Адрес:

1.1.1. Наименование населенного пункта: _________________________

1.1.2. Улица/переулок/проезд: ___________________________________

1.1.3. Дом/корпус/строение/участок: ______________________________

1.2. Географические координаты: _________________________________

2. Данные о технических характеристиках предполагаемого места (площадки) накопления ТКО:

2.1. Характеристика места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

2.1.2. тип покрытия:_______________________________________________

2.1.3. тип ограждения: ____________________________________________

2.1.4. наличие крыши: _____________________________________________

2.1.5. площадь: ___________________________________________________

2.2. Характеристика размещенных контейнеров

2.2.1. Количество размещенных контейнеров для несортированных отходов:

_________________________________________________________________

2.2.2. Объем размещенных контейнеров для несортированных отходов (отдельно по каждому контейнеру), м3: _____________________________________________

2.2.3. Материал контейнера для несортированных отходов: ___________

2.2.4. Количество размещенных контейнеров для сортированных отходов:

_______________________________________________________________

2.2.5. Объем размещенных контейнеров для сортированных отходов(отдельно по каждому контейнеру), м3: _______________________________________________

2.2.6. Материал контейнера для сортированных отходов: _____________

2.2.7. Наличие бункера(ов)/площадки для накопления крупногабаритных отходов:

_______________________________________________________________

2.2.8. Совместное использование со следующими многоквартирными домами и (или) индивидуальными жилыми домами: _________________________________

3. Данные о собственнике планируемого места (площадки) накопления ТКО:

3.1. для юридических лиц:

- полное наименование: ________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРЮЛ: _______________________________________

- фактический адрес: ___________________________________________

3.2. для индивидуальных предпринимателей:

- Ф.И.О.: ______________________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРИП: ________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства: __________________________

3.3. для физических лиц:

- Ф.И.О.: ______________________________________________________

- серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность:______________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства: _________________________

- контактные данные: ___________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

1. Данные о предполагаемых источниках образования ТКО, которые планируются к складированию в месте (на площадке) накопления ТКО:

5.1. сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории) Южского муниципального района, при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются ТКО, планируемые к складированию в соответствующем месте (на площадке) накопления ТКО:

__________________________________________________________________

К заявке прилагается:

1. _____________________________________________

2. _____________________________________________

3. _____________________________________________

Согласие на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________, в соответствии с п. 4 ст. 9 ФЗ от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях выдачи разрешения на предоставление места для захоронения, даю свое согласие на обработку моих персональных данных, т.е. на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 ФЗ от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ, а также даю согласие на обработку персональных данных умершего на неопределенный срок в целях ведения реестра погребений (к персональным данным умершего относятся данные, указанные в данном обращении, а также номер регистрации захоронения в книге регистрации захоронений (захоронений урн с прахом), наименование кладбища, на котором захоронен умерший.

Я уведомлен о том, что вправе отозвать свое согласие.

"_____" _________________ ______ г.

______________________ Подпись заявителя (ФИО)

Подтверждаю подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Заявитель:

"___" ___________ 20__ года

_________________/ __________/