Приложение N 1. Заявление на регистрацию в качестве специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Ивановской области

Приложение N 1
к Административному регламенту

В _______________________________________

(исполнительный орган государственной власти

в Ивановской области в области ветеринарии)

от _______________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего (ей) по адресу: ______________

_________________________________________

паспорт серия ________________ N __________

выдан ___________________________________,

дата выдачи ____________________________ г.,

ИНН ______________________________________

ОГРНИП __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать меня в качестве специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Ивановской области.

Прилагаю следующие документы:

1) копии документов об образовании с предъявлением оригинала;

2) фотография размером 3x4.

____________ 20___ г.

______________________ (подпись заявителя)

Приложение: на ____ л. в 1 экз.

Документы приняты _________20___г. __________________________________

(подпись лица, принявшего документы)

Регистрационный N ____________

-------------------------------------------------------------------- --------------

(линия отрыва)

Расписка-уведомление

Регистрационный N заявления ______________

Заявление и документы гр. _________________

Принял ____________/_____________/ (подпись) (расшифровка подписи)

____________ 20___ г.

Количество документов ________ экз. ________ листов