Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку
рекламной конструкции
на территории городского округа Шуя
Ивановской области"

Регистрационный N ____________________

Дата регистрации ______________________

В Администрацию _________________________

__________________________________________

(наименование муниципального образования)

_________________________________________

(ФИО Заявителя, почтовый адрес для направления

ответа, телефон для связи)

Заявление
о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции на территории городского округа Шуя Ивановской области. Обязуюсь в установленном законом порядке уплатить государственную пошлину, связанную с реализацией проекта.

___________________________ (подпись Заявителя)	_____________________________ (ФИО Заявителя)
МП	"______" ______________20____г.

СВЕДЕНИЯ
О РЕКЛАМОРАСПРОСТРАНИТЕЛЕ

Рекламораспространитель

____________________________________________________________________ ____

(полное наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя)

ФИО руководителя _________________________________ телефон _____________

Паспортные данные ______________________________________________________

Юридический адрес

____________________________________________________________________ ____

Телефон ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

Банковские реквизиты (ИНН, ОГРН)

____________________________________________________________________ _

Контактное лицо _______________________________________ телефон ________________

СВЕДЕНИЯ
О МЕСТЕ УСТАНОВКИ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

Месторасположение

____________________________________________________________________ ____

Тип конструкции

____________________________________________________________________ ____

Освещенность

____________________________________________________________________ ____

Размеры (длина, высота) ________________ Кол-во сторон ______ Общая площадь _______

Владелец места установки конструкции

_________________________________________________________________

Правовое основание владения местом установки конструкции __________________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____