Приложение N 2. Заявка на участие в конкурсе на право заключения договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 2
к Положению о порядке
организации и проведения торгов
на право заключения договора
на установку и эксплуатацию рекламной
конструкции на земельном участке,
находящемся в государственной или муниципальной
собственности, либо на земельном
участке, государственная собственность
на который не разграничена, а также
на здании или ином недвижимом
имуществе, находящемся в собственности
муниципального образования
"Городской округ Кинешма"

Заявка
на участие в конкурсе на право заключения договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Тип рекламной конструкции: ________________________________________

Габаритные размеры конструкции:

_________________________________________________________________

Количество сторон:

_________________________________________________________________

Наличие подсветки: ________________________________________________

Размер информационного поля: _____________________________________

1. Сведения об участнике аукциона:

1.1. _______________________________________________________________

(Ф.И.О., полное наименование заявителя, ИНН)

_________________________________________________________ в лице

_________________________, действующего на основании _________________

1.2. ___________________________________________________________

(адрес заявителя)

1.3. Сведения о регистрации юридического лица:

ОГРН _______________________ Свидетельство ____________________ от _____ г.

Зарегистрировано _________________________________________________

Государственная регистрация изменений, внесенных в учредительные документы:

__________________________________________________________________

1.4. Платежные реквизиты: __________________________________________

(полные реквизиты банка, NN счетов заявителя)

________________________________________________________________

Телефон (факс) для связи: ________________________________________

Реквизиты и паспортные данные заявителя (представителя):

________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

Паспорт: __________ N ______________

выдан _____________________________________________________

Зарегистрирован по адресу:

____________________________________________________________________ _

Договор поручения (доверенность) N _____________ от "__"________ 20 _ года

2. Принимая решение об участии в конкурсе:

2.1. Даю согласие на обработку отделу архитектуры и градостроительства администрации городского округа Кинешма своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной или устной формах у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью подготовки документов для проведения торгов. Мои персональные данные, в отношении которых дается согласие, включают: фамилию, имя, отчество; дату рождения; сведения о регистрации по месту жительства; номер и серию документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе. Действия с моими персональными данными включают в себя сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Предусматривается смешанный способ обработки персональных данных с использованием средств автоматизации, подключенных к информационной системе и/или без использования таких средств. Согласие вступает в силу с даты принятия заявки на участие в конкурсе. Согласие может быть отозвано в любое время на основании моего письменного заявления _________ (подпись)

2.2. Ознакомился с содержанием проекта договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции и согласен с его условиями ___________ (подпись)

2.3. Обязуюсь выполнять правила и условия проведения конкурса, указанные в информационном сообщении ______________ (подпись)

2.4. В случае признания победителем конкурса:

2.4.1. Обязуюсь заключить договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на предложенных условиях и произвести платежи по результатам конкурса _______________ (подпись)

3. Мне известно, что сумма внесенного мною задатка не возвращается в случае:

уклонения лица, признанного победителем конкурса, иного лица, с которым договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции заключается в соответствии с п. 41, 51 Положения о порядке организации и проведения торгов на право заключения договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на земельных участках, находящихся в государственной (муниципальной) собственности и объектах недвижимого имущества муниципального образования "Городской округ Кинешма", утвержденного решением Городской думы городского округа Кинешма _____________, от заключения договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции пяти рабочих дней со дня подписания протокола результатов проведения конкурса _______________ (подпись)

4. Заявитель подтверждает внесение на счет администрации городского округа Кинешма суммы задатка в размере

____________________________________________________________________ _

(сумма цифрами и прописью)

____________________________________________________________________ _