Приложение N 1. Заявка на участие в аукционе на право заключения договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к Положению о порядке
организации и проведения торгов
на право заключения договора
на установку и эксплуатацию рекламной
конструкции на земельном участке,
находящемся в государственной или муниципальной
собственности, либо на земельном
участке, государственная собственность
на который не разграничена, а также
на здании или ином недвижимом
имуществе, находящемся в собственности
муниципального образования
"Городской округ Кинешма"

Организатору торгов: _________________

____________________________________

____________________________________

Заявка
на участие в аукционе на право заключения договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Тип рекламной конструкции: __________________________________________

Габаритные размеры конструкции:

____________________________________________________________________ _

Количество сторон:

____________________________________________________________________ _

Наличие подсветки: __________________________________________________

Размер информационного поля: ________________________________________

1. Сведения об участнике аукциона:

1.1. ________________________________________________________________

(Ф.И.О., полное наименование заявителя, ИНН)

_________________________________________________________ в лице ,

_________________________ действующего на основании _________________

1.2. ___________________________________________________________

(адрес заявителя)

1.3. Сведения о регистрации юридического лица:

ОГРН _______________________ Свидетельство ____________________ от _____ г.

Зарегистрировано _________________________________________________

Государственная регистрация изменений, внесенных в учредительные документы:

__________________________________________________________________

1.4. Платежные реквизиты:__________________________________________

(полные реквизиты банка, NN счетов заявителя)

________________________________________________________________

Телефон (факс) для связи: ________________________________________

Реквизиты и паспортные данные заявителя (представителя):

________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

Паспорт: __________ N ______________

выдан _____________________________________________________

Зарегистрирован по адресу:

____________________________________________________________________ _

Договор поручения (доверенность) N _____________ от "__"________ 20 _ года

2. Принимая решение об участии в аукционе:

2.1. Даю согласие на обработку отделу архитектуры и градостроительства администрации городского округа Кинешма своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной или устной формах у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью подготовки документов для проведения торгов. Мои персональные данные, в отношении которых дается согласие, включают: фамилию, имя, отчество; дату рождения; сведения о регистрации по месту жительства; номер и серию документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе. Действия с моими персональными данными включают в себя сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Предусматривается смешанный способ обработки персональных данных с использованием средств автоматизации, подключенных к информационной системе и/или без использования таких средств. Согласие вступает в силу с даты принятия заявки на участие в аукционе. Согласие может быть отозвано в любое время на основании моего письменного заявления ________ (подпись)

2.2. Ознакомился с содержанием проекта договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции и согласен с его условиями ___________ (подпись)

2.3. Обязуюсь выполнять правила и условия проведения аукциона, указанные в информационном сообщении ______________ (подпись)

2.4. В случае признания победителем аукциона:

2.4.1. Обязуюсь заключить договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на предложенных условиях и произвести платежи по результатам аукциона _______________ (подпись)

3. Мне известно, что сумма внесенного мною задатка не возвращается в случае:

уклонения лица, признанного победителем аукциона, иного лица, с которым договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции заключается в соответствии с п. 19, 51 Положения о порядке организации и проведения торгов на право заключения договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на земельных участках, находящихся в государственной (муниципальной) собственности и объектах недвижимого имущества муниципального образования "Городской округ Кинешма", утвержденного решением Городской думы городского округа Кинешма _____________, от заключения договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции пяти рабочих дней со дня подписания протокола результатов проведения аукциона _______________ (подпись)

4. Заявитель подтверждает внесение на счет администрации городского округа Кинешма суммы задатка в размере

___________________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью)

____________________________________________________________________

Подпись заявителя (представителя)

"_____"__________________ 20___ года

_________________________

М.П.

ЗАЯВКА ПРИНЯТА: "_____"__________ 20____ года ____ час ______ мин N ________

____________________________________________________________________ _______

(должность, Ф.И.О. принявшего заявку, подпись)