Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Приложение 1
к Порядку
предоставления единовременных выплат
вновь назначаемым (избираемым)
руководителям сельскохозяйственных
товаропроизводителей

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

____________________________________,

(от получателя выплат - ФИО)

адрес сельскохозяйственного

товаропроизводителя

____________________________________

____________________________________

____________________________________

Заявление
о предоставлении единовременной выплаты

Прошу предоставить единовременную выплату в соответствии с постановлением Правительства Ивановской области от __________ N ____-п "Об утверждении Порядка предоставления единовременных выплат вновь назначаемым (избираемым) руководителям сельскохозяйственных товаропроизводителей".

Согласен на обработку и использование персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Банковские реквизиты: ________________________________________________________

номер расчетного счета получателя единовременной выплаты ______________________

____________________________________________________________________ _________

Банк ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Документы на ______ листах согласно описи прилагаются.

"_____" _________ 20___ г.

____________ (подпись)