Приложение 3. Заявление о систематизации, хранении и передаче персональных данных

Приложение 3
к Правилам
предоставления мер
социально-экономической поддержки
молодых специалистов, работающих
в учреждениях социальной сферы
городского округа Кинешма

В администрацию городского округа Кинешма

________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Заявление

Я, _________________________________________________________________,

зарегистрированный(ая)

по адресу ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ,

паспорт _________________, выдан

____________________________________________________________________

(серия, номер) (кем выдан, дата выдачи)

даю свое согласие на систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение своих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес, семейное, социальное положение, иных персональных данных, представляемых мной в рамках участия в подпрограмме "Социальная поддержка отдельных категорий граждан городского округа Кинешма" муниципальной программы городского округа Кинешма "Реализация социальной и молодежной политики в городском округе Кинешма".

_______________________	__________	____________________
(дата)	(подпись)	(расшифровка подписи)