Приложение 1. Заявление о получении единовременной денежной выплаты

Приложение 1
к Правилам
предоставления мер
социально-экономической поддержки
молодых специалистов, работающих
в учреждениях социальной сферы
городского округа Кинешма

В администрацию городского округа Кинешма

от гражданина (ки) __________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________

проживающего (ей) по адресу ________________

___________________________________________

Контактный телефон _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить

меня, _______________________________________________________________,

(фамилия. имя, отчество)

паспорт _________________, выдан

____________________________________________________________________

(серия, номер) (кем выдан, дата выдачи)

____________________________________________________________________

в состав участников подпрограммы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан городского округа Кинешма" муниципальной программы городского округа Кинешма "Реализация социальной и молодежной политики в городском округе Кинешма" и оказать социально-экономическую поддержку в виде единовременной денежной выплаты.

Реквизиты для перечисления:

Наименование кредитной организации

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

БИК ________________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

Кор. счет ____________________________________________________________

Расчетный счет

____________________________________________________________________ _

С условием работы в учреждении социальной сферы городского округа Кинешма не менее 3 лет ознакомлен(а). В случае нарушения данного условия обязуюсь вернуть сумму единовременной денежной выплаты в полном объеме в течение 30 календарных дней с даты расторжения трудового договора.

___________________		________________		_______________
(ф.и.о. заявителя)		(подпись заявителя)		(дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) __________________________________________________________________

(наименование документа и его реквизиты)

2) __________________________________________________________________

(наименование документа и его реквизиты)

3) __________________________________________________________________

(наименование документа и его реквизиты)

4) __________________________________________________________________

(наименование документа и его реквизиты)

5) __________________________________________________________________

(наименование документа и его реквизиты)

6) __________________________________________________________________

(наименование документа и его реквизиты)

7) __________________________________________________________________

(наименование документа и его реквизиты)

8) __________________________________________________________________

(наименование документа и его реквизиты)

9) __________________________________________________________________

(наименование документа и его реквизиты)

10) __________________________________________________________________

(наименование документа и его реквизиты)

11) __________________________________________________________________

(наименование документа и его реквизиты)

13) __________________________________________________________________

(наименование документа и его реквизиты)

14) __________________________________________________________________

(наименование документа и его реквизиты)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"____" __________ 20___ г.

___________________________________	__________	____________________
(должность лица, принявшего заявление)	(подпись)	(расшифровка подписи)