Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента сельского
хозяйства и продовольствия
Ивановской области
от 06.03.2019 N 25

Форма 4

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

заявление

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с Порядком предоставления субсидий на оказание несвязанной поддержки сельскохозяйственным товаропроизводителям в области растениеводства, утвержденным постановлением Правительства Ивановской области от 20.03.2013 N 106-п (далее - Порядок), в виде субсидии на *

____________________________________________________________________ __________

Полное наименование заявителя:_________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: ____________________________________

Почтовый адрес заявителя: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Место нахождения обособленного подразделения на территории Ивановской области **

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Платежные реквизиты заявителя: ИНН ___________________________________________

ОГРН (ОГРНИП) ____________________________ КПП ____________________________

ОКТМО ____________________________________ ОКВЭД __________________________

Наименование кредитной организации ___________________________________________

р/с _____________________________________ к/с __________________________________

БИК _________________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:______________________________________________

- _________________________________________________________________________ ___;

- _________________________________________________________________________ ___.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Подтверждаю, что на первое число месяца, в котором представляется настоящее заявление с прилагаемыми документами:

а) заявитель не получал средства из бюджета бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с Порядком, на основании иных нормативных правовых актов или муниципальных правовых актов на цели, указанные в пункте 1.2 Порядка;

б) у заявителя отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с Порядком, субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед бюджетом бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с Порядком;

в) заявитель не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых являются государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

г) заявитель не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме преобразования), ликвидации, банкротства (для юридических лиц); индивидуальный предприниматель не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей).

Планируемая застрахованная посевная (посадочная) площадь, занятая зерновыми, зернобобовыми и кормовыми сельскохозяйственными культурами, в году предоставления субсидии составит ____ га.

Руководитель

__________________ (подпись)

__________________ (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N ____________________________________________________ от ___________________ 20__ г.

(заполняется Департаментом сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области)

* Указывается направление предоставления субсидии в соответствии с пунктом 1.2 Порядка.

** В случае если заявителем является юридическое лицо, обособленное подразделение которого находится на территории Ивановской области.