Приложение N 2. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории сельского поселения Тейковского муниципального района

Приложение N 2
к постановлению
администрации Тейковского
муниципального района
от 15.02.2019 г. N 55

Форма заявки

В администрацию Тейковского муниципального района

от ____________________________________________________

(наименование юридического лица)

ИНН __________________________________________________

Адрес: ________________________________________________

______________________________________________________

Данные для связи с заявителем:

______________________________________________________

______________________________________________________

(указываются почтовый адрес и (или) адрес

электронной почты, а также по желанию

контактный телефон)

от ____________________________________________________

(Ф.И.О. полностью заявителя и представителя

заявителя, при его наличии)

Паспорт: серия ___________ номер _________________________

Кем выдан ______________________________________________

Когда выдан ____________________________________________

Почтовый адрес: ________________________________________

______________________________________________________

Данные для связи с заявителем:

______________________________________________________

______________________________________________________

Регистрационный N ______ от _________

ЗАЯВКА
о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории _________ сельского поселения Тейковского муниципального района

Заявитель (данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(для юридических лиц - полное наименование и основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, фактический адрес)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество (при наличии), основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации, адрес регистрации по месту жительства, контактные данные)

Прошу включить в реестр сведения о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов, расположенном по адресу:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Географические координаты: _________________________________________

____________________________________________________________________ _

Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов:

покрытие ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

площадь _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

количество размещенных или планируемых к размещению контейнеров или бункеров с указанием их объема ___________________________________

____________________________________________________________________ _

Данные об источниках образования ТКО, которые складируются в месте (площадке) накопления ТКО: сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории) поселения, при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются твердые коммунальные отходы, складируемые в соответствующем месте (на площадке)________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Решение общего собрания собственников помещений многоквартирного дома о включении в состав общего имущества многоквартирного дома места (площадки) накопления ТКО (в случае создания места (площадки) накопления ТКО на землях или земельных участках, находящихся в муниципальной собственности, а также государственная собственность на которые не разграничена).

К заявке прилагаются:

- схема размещения места (площадки) накопления ТКО на карте, масштаба 1:2000;

- решение о согласии создания места (площадки) накопления ТКО, выданное уполномоченным органом N _____ от _________

Заявитель: даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявке ________________________

Согласие действует с момента подачи заявки до моего письменного отзыва данного согласия.

Подтверждаю подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Способ получения результата заявления:______________________________

__________________________________________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

__________ (дата)

_____________ (подпись)

_________________________ (расшифровка подписи)

М.П.