Приложение N 1. Заявление о размещении развлекательного оборудования (аттракциона, батута, передвижного цирка, зоопарка)

Приложение N 1
к Положению
о порядке размещения
нестационарных аттракционов,
передвижных зоопарков,
цирков на территории
поселка Пестяки
Ивановской области

Главе Пестяковского

муниципального района

Ивановской области

_______________

от ____________________________________

полное наименование

и организационная правовая форма,

______________________________________

юридический адрес; для индивидуальных

предпринимателей - ФИО, паспортные

данные, контактные телефоны,

_____________________________________

дата и место постановки на учет

в налоговом органе

_____________________________________

_____________________________________

N, дата свидетельства о государственной

регистрации, ИНН, наименование

зарегистрировавшего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
О РАЗМЕЩЕНИИ РАЗВЛЕКАТЕЛЬНОГО ОБОРУДОВАНИЯ

(АТТРАКЦИОНА, БАТУТА, ПЕРЕДВИЖНОГО ЦИРКА, ЗООПАРКА)

Прошу Вас выдать согласование на размещение нестационарного аттракциона

____________________________________________________________________ _

(наименование нестационарного аттракциона)

на участке, предусмотренном для размещения нестационарных аттракционов

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(место и время размещения нестационарного аттракциона)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(перечень услуг, предоставляемых населению с использованием нестационарного аттракциона)

____________________________________________________________________ _

(информация об ограничениях)

информация о наличии сертификатов соответствия нестационарного аттракциона

гигиеническим, противопожарным, техническим требованиям

____________________________________________________________________ _

((не) имеются, соответствуют требованиям)

информация о наличии документации, подтверждающей проведение обязательных

диагностических исследований и ремонтных работ на размещаемом временном

нестационарном аттракционе, в соответствии с требованиями законодательства

____________________________________________________________________ _

((не) имеется)

____________________________________________________________________ _

(размер площадки, м2) (ФИО ответственного за технику безопасности при эксплуатации вр. нест. аттракциона)

В свою очередь беру на себя полную ответственность за жизнь и здоровье участников мероприятия. Обязуюсь нести полную материальную, административную, уголовную ответственность за нанесение ущерба любого вида третьим лицам (физические, юридические лица) в процессе эксплуатации временного нестационарного аттракциона.

				"___" ________ 20__ г.
(Ф.И.О. уполномоченного лица)		(подпись)

М.П.