Приложение N 1. Заявка о предоставлении помещения для проведения встречи с избирателями

Приложение N 1
к Положению
об определении специально отведенных
мест для проведения встреч депутатов
с избирателями на территории города Иванова,
перечня помещений, предоставляемых
органами местного самоуправления
города Иванова для проведения встреч
депутатов с избирателями,
и порядка их предоставления

В Администрацию города Иванова

___________________________________

(наименование уполномоченного органа)

___________________________________

от _________________________________

(Ф.И.О. депутата)

ЗАЯВКА
о предоставлении помещения для проведения встречи с избирателями

В соответствии с частью 5.3 статьи 40 Федерального закона от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", статьей 41 Устава города Иванова, Положением об определении специально отведенных мест для проведения встреч депутатов с избирателями на территории города Иванова, перечня помещений, предоставляемых органами местного самоуправления города Иванова для проведения встреч депутатов с избирателями, и порядка их предоставления, утвержденным решением Ивановской городской Думы от 27.03.2019 N 700, прошу предоставить помещение по адресу: __________________________________________

____________________________________________________________________ ,

(место проведения встречи)

для проведения встречи с избирателями, которую планируется

провести _____________________________________________________________

(дата проведения встречи и время ее начала)

продолжительностью__________________________________________________ _

(продолжительность встречи)

предполагаемое число участников ______________________________________

ответственный за проведение мероприятия _____________________________

____________________________________________________________________ _

(Ф.И.О., контактный телефон)

О принятом решении прошу меня уведомить ____________________________

____________________________________________________________________ _

(способ уведомления)

Контактные данные ___________________________________________________

Дата _______________

Депутат
		(подпись)		(Ф.И.О.)

Принятое уполномоченным органом решение: ____________________________

____________________________________________________________________ _

Дата _______________

Должностное лицо уполномоченного органа:
		(подпись)		(Ф.И.О.)