Приложение 3. Акт обследования жилого помещения

Приложение 3
к постановлению
администрации Ильинского
муниципального района
от 12.02.2019 N 39

АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

"_____" ____________ 20 ____ г.

N _____

Рабочая группа в составе: ___________________________________________,

___________________________________________________________________,

___________________________________________________________________,

___________________________________________________________________,

___________________________________________________________________,

___________________________________________________________________,

в присутствии собственника (нанимателя) жилого помещения: _____________

___________________________________________________________________

(Ф.И.О., N телефона)

произвела по заявлению _____________________________________________

___________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

обследование жилой квартиры N ____ дома N ______ по ул. ______________

с целью ____________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

(указать причину обследования)

Комиссия установила следующее:

1. Категория гражданина: ______________________________________________

___________________________________________________________________.

2. __________________________________________________________________

(приводятся общие сведения о жилом доме,

____________________________________________________________________

обследуемой квартире: этажность дома;

____________________________________________________________________

инженерное оборудование; отдельная или коммунальная;

____________________________________________________________________ _

этаж; состав квартиры и жилой площади,

____________________________________________________________________ _.

смежные, проходные, изолированные)

3. ___________________________________________________________________

(указываются техническое состояние помещения;

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _.

4. ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

Заключение:

На основании изложенного рабочая группа считает

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(указываются меры, которые необходимо принять)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Подписи членов комиссии:

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

С актом ознакомлен(а): ________________________________________________

(подпись заявителя)

"______" ____________ 20___ г.