Приложение 3. Типовая форма согласия на обработку персональных данных муниципальных служащих Администрации Южского муниципального района

Приложение 3
к постановлению
Администрации Южского
муниципального района
от 27.03.2019 N 265-п

Типовая форма согласия

на обработку персональных данных муниципальных служащих Администрации Южского муниципального района

В Администрацию Южского муниципального района

155630, Ивановская область, г. Южа, ул. Пушкина, д. 1

от ___________________________________________

(ФИО)

___________________________________________

проживающего (ей) по адресу:

___________________________________________

___________________________________________

документ, удостоверяющий личность: __________

___________________________________________

серия _________ N __________________________

когда, кем выдан ___________________________

___________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _________________________________________________________________

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Администрации Южского муниципального района (155630, Ивановская область, г. Южа, ул. Пушкина, д. 1) обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных, включая их получение в письменной и устной форме у третьей стороны в соответствии со ст. 85-90 Трудового Кодекса РФ, ст. 15, а также проведения проверки соблюдения мною ограничений, связанных с муниципальной службой, установленных статьями 13, 14 Федерального закона от 02.03.2007 N 25-ФЗ "О муниципальной службе в Российской Федерации" (далее - Согласие и Федеральный закон).

Согласие дано на обработку следующих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество (при наличии) (в том числе прежние фамилии, имена и (или) отчества (при наличии), в случае их изменения);

2) число, месяц, год рождения;

3) место рождения;

4) информация о гражданстве (в том числе прежние гражданства, иные гражданства);

5) вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи;

6) адрес и дата регистрации (снятия с регистрационного учета) по месту

жительства (месту пребывания);

7) номер контактного телефона или сведения о других способах связи;

8) реквизиты страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

9) идентификационный номер налогоплательщика;

10) реквизиты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования;

11) реквизиты свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния;

12) сведения о семейном положении, составе семьи и сведения о близких родственниках (в том числе бывших мужьях (женах);

13) сведения о трудовой деятельности (характере выполняемой работы, занимаемых должностях);

14) сведения о воинском учете и реквизиты документов воинского учета;

15) сведения об образовании, в том числе о послевузовском

профессиональном образовании (наименование и год окончания образовательной организации, наименование и реквизиты документа об образовании, квалификация, специальность по документу об образовании), сведения о дополнительном профессиональном образовании - повышении квалификации, переподготовке, стажировке);

16) сведения об ученой степени;

17) информация о владении иностранными языками, степень владения;

18) медицинское заключение по установленной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14 декабря 2009 N 984н "Об утверждении Порядка прохождения диспансеризации государственными гражданскими служащими Российской Федерации и муниципальными служащими, перечня заболеваний, препятствующих поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению, а также формы заключения медицинского учреждения", а также медицинское заключение по установленной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 августа 2011 N 989н "Об утверждении перечня медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну, порядка получения и формы справки об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну"(в случае оформления допуска к сведениям, составляющим государственную и иную охраняемую законом тайну, если исполнение должностных обязанностей по вакантной должности муниципальной службы, на замещение которой претендует гражданин связано с использованием таких сведений);

19) результаты обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований), а также обязательного психиатрического освидетельствования;

20) фотография;

21) сведения о прохождении федеральной государственной гражданской (муниципальной) службы, в том числе: дата, основания поступления на государственную гражданскую (муниципальную) службу и назначения на должность федеральной государственной гражданской (муниципальной) службы, дата, основания назначения, перевода, перемещения на иную должность федеральной государственной гражданской (муниципальной) службы, наименование замещаемых должностей федеральной государственной гражданской (муниципальной) службы с указанием структурных подразделений, размера денежного содержания, результатов аттестации на соответствие замещаемой должности федеральной государственной гражданской (муниципальной) службы, а также сведения о прежнем месте работы;

22) информация о классном чине государственной гражданской службы Российской Федерации (дипломатическом ранге, воинском или специальном звании, классном чине правоохранительной службы, классном чине гражданской службы субъекта Российской Федерации), квалификационном разряде государственной гражданской службы (квалификационном разряде или классном чине муниципальной службы);

23) сведения о пребывании за границей;

24) серия, номер документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи;

25) информация о наличии или отсутствии судимости, административных правонарушениях и уголовном преследовании;

26) информация об оформленных допусках к государственной тайне;

27) сведения о государственных наградах, иных наградах, знаках отличия, поощрениях;

28) информация о ежегодных оплачиваемых отпусках, учебных отпусках и отпусках без сохранения денежного содержания;

29) сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера гражданского служащего, гражданина, претендующего на замещение

должности муниципальной службы, сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей гражданского служащего, гражданина, претендующего на замещение должности муниципальной службы;

30) сведения о расходах муниципального служащего, его супруги (супруга) и несовершеннолетних детей;

31) номер расчетного счета;

32) номер банковской карты;

33) сведения об адресах сайтов и (или) страниц сайтов в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", на которых государственным гражданским служащим или муниципальным служащим, гражданином Российской Федерации, претендующим на замещение должности государственной гражданской службы Российской Федерации или муниципальной службы, размещались общедоступная информация, а также данные, позволяющие его идентифицировать;

34) иные персональные данные в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с поступлением на муниципальную службу, ее прохождением и прекращением (трудовых и непосредственно связанных с ними отношений), для реализации полномочий, возложенных на Администрацию Южского муниципального района.

Я ознакомлен(а) с тем, что:

- согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока прохождения муниципальной службы (трудовой деятельности) в Администрации Южского муниципального района

- согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;

- в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Администрация Южского муниципального района вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

- после увольнения с муниципальной службы (прекращения трудовых отношений) персональные данные будут храниться в Администрации Южского муниципального района в течение предусмотренного законодательством Российской Федерации срока хранения документов;

- персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Администрацию Южского муниципального района функций, полномочий и обязанностей.

Дата начала обработки персональных данных:

___________________________ (число, месяц, год)

______________________ (подпись)