Приложение 10. Запрос на получение информации об обработке персональных данных субъекта персональных данных при предоставлении муниципальной услуги

Приложение 10
к постановлению
Администрации Южского
муниципального района
от 27.03.2019 N 265-п

ЗАПРОС
на получение информации об обработке персональных данных субъекта персональных данных при предоставлении муниципальной услуги

Я, ________________________________________________________________,

субъект персональных данных (его представитель)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________,

паспорт: серия номер ____________, выдан _____________________________

_________________________________________________ дата _____________,

являюсь заявителем (представителем заявителя) на предоставление муниципальной услуги

____________________________________________________________________

(наименование муниципальной услуги)

Регистрационный (входящий) номер, присвоенный при обращении о предоставлении муниципальной услуги ________________, дата регистрации _______________ 20 ____ г.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" прошу предоставить следующие сведения (нужное подчеркнуть):

подтверждение факта обработки персональных данных Оператором; правовые основания и цели обработки персональных данных; применяемые Оператором способы обработки персональных данных; наименование и место нахождения Оператора, сведения о лицах (за исключением работников Оператора), которые имеют доступ к персональным данным или которым могут быть раскрыты персональные данные на основании Федерального закона; обрабатываемые персональные данные, относящиеся к субъекту персональных данных;

источник получения персональных данных, если иной порядок представления таких данных не предусмотрен Федеральным законом;

иные сведения, предусмотренные федеральными законами _______________

____________________________________________________________________

Заявитель обращается с запросом: в первый раз, повторно (нужное подчеркнуть).

В случае повторного обращения указать дату предыдущего запроса:

_______________ 20 ____ г.

Обоснование направления повторного запроса __________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты

персональных данных мне разъяснены.

Дата

Подпись

Ф.И.О

Отметка ответственного сотрудника Оператора _________________________

(дата, подпись и ФИО сотрудника, принявшего данное согласие)