Приложение. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута

Приложение
к Регламенту

В Ивановский городской комитет по управлению имуществом

от ___________________________________________________

(организационно-правовая форма юридического

лица и его полное официальное наименование,

ИНН, ОГРН, ФИО физического лица)

_____________________________________________________

_____________________________________________________

(обратный почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

_____________________________________________________

(контактный телефон, адрес электронной почты)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении _______________

____________________________________________________________________ _________

(земельного участка или части земельного участка)

для целей ____________________________________________________________________

на срок ______________________________________________________________________.

Иные сведения: _______________________________________________________________

Основания для отказа в предоставлении муниципальной услуги мне разъяснены.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в целях предоставления муниципальной услуги.

Приложения:

"__" ______ 20__ г.

(__________) (подпись)

(_______________________________________________) (Ф.И.О.)

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю.

____________________________________________________________________ _________

(подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов)