Приложение 2/3. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

Приложение 2/3
к Административному регламенту

В Департамент экономического развития

и торговли Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить дубликат лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

N п/ п	Требуемые сведения	Сведения, указанные лицензиатом
1	Наименование лицензиата
2	Юридический адрес
3	Регистрационный номер лицензии
4	Дата предоставления лицензии
5	Номер и серия бланка лицензии
6	Контактный телефон, факс
7	Адрес электронной почты *
8	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии

* если таковые имеются

"___" _____________201__г.

/_____________ /_____________________ / (подпись руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица (индивидуального предпринимателя) или иного имеющего право действовать от имени этого юридического лица (индивидуального предпринимателя)