Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

Приложение 2
к Административному регламенту

В Департамент экономического развития

и торговли Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить лицензию на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов.

Вид работ, которые намерен осуществлять в составе лицензируемой деятельности:

- заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов.

- заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов.

(нужное подчеркнуть)

N п/ п	Требуемые сведения	Сведения, указанные соискателем лицензии
1	Фамилия, имя, отчество (при его наличии) индивидуального предпринимателя
2	Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
3	Данные документа, удостоверяющие личность индивидуального предпринимателя
4	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	1 ______________________________ 2 ______________________________ 3 ______________________________ 4 ______________________________ 5 ______________________________
5	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ____________________________ __________________________________ (орган, выдавший документ; адрес места нахождения органа) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия _____________ N ____________
7	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8	Данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе	Выдан __________________________________ ________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия ___________ N _______________
9	Наименование, код, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
10	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
11	Реквизиты правоустанавливающих документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) на земельный участок	Выдан _________________________________ _______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия _____________ N _____________
12	Реквизиты правоустанавливающих документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) на здание, строение, сооружение, помещение	Выдан __________________________________ ________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия ___________ N ______________
13	Контактный телефон, факс
14	Адрес электронной почты *

* если таковые имеются

"____" ___________201______г.

______________________________ (подпись руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного имеющего право действовать от имени этого юридического лица)