Приложение N 1. Заявление о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 1
к порядку
согласования создания мест
(площадок) накопления твердых
коммунальных отходов на территории
городского округа Тейково

В администрацию городского округа Тейково

от ___________________________________________

(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

ИНН _________________________________________

Адрес: _______________________________________

______________________________________________

Данные для связи с заявителем:

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

(указываются почтовый адрес и (или) адрес электронной почты,

а также по желанию контактный телефон)

или от __________________________________________

(Ф.И.О. полностью заявителя

и представителя заявителя, при его наличии)

Паспорт: серия ___________ номер ____________________

Кем выдан _________________________________________

Когда выдан _______________________________________

Почтовый адрес: ____________________________________

____________________________________________

Данные для связи с заявителем:

____________________________________________

____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Прошу согласовать создание места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов по адресу:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________

Размещение места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов будет осуществляться на земельном участке: входящем в состав общего имущества многоквартирного дома / на землях или земельных участках, находящихся в муниципальной собственности, а также государственная собственность, на которые не разграничена (нужное подчеркнуть).

- адрес земельного участка (или при отсутствии адреса земельного участка иное описание местоположения земельного участка) - __________________________;

- кадастровый номер земельного участка (или кадастровые номера земельных участков) в случае наличия - _______________________________________________;

- срок использования земель или земельных участков в связи с

размещением объекта - ____________________________________________________;

- срок проведения работ по размещению места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов ____________________________________________________;

- сведения о площади планируемого к размещению места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов, количестве размещенных и планируемых к размещению контейнеров и бункеров с указанием их

объема______________________________________________________________ ______;

- данные об источниках образования твердых коммунальных отходов, которые планируется складировать в создаваемом месте (на площадке) накопления твердых коммунальных отходов (сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории), при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются твердые коммунальные отходы, складируемые в соответствующем месте (на площадке) накопления твердых коммунальных отходов____________________________________________________.

Документы, прилагаемые к заявлению:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)