Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Ивановской области
от 08.04.2019 N 47

Приложение 6

к Административному регламенту

Утверждена приказом

Министерства просвещения

Российской Федерации

от 10.01.2019 N 4

Утверждена приказом

Министерства просвещения

Российской Федерации

от 10.01.2019 N 4

Форма

В орган опеки и попечительства

от ___________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________ _

(число, месяц, год и место рождения)

Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: _____________

____________________________________________________________________ __

(серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства ________________________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане, относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации по месту жительства в одном из поселений (по выбору этих граждан), находящихся в муниципальном районе, в границах которого проходят маршруты кочевий гражданина)

Адрес места пребывания _______________________________________________

____________________________________________________________________ __

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания ___________________________________

____________________________________________________________________ __

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

____________________________________________________________________ _

(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской Федерации)

Номер телефона _______________________________________________________

(указывается при наличии)

Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного преследования

не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления

Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере, страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(указываются лицами, основным источником доходов которых являются страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем

прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

прошу передать мне под опеку (попечительство)

____________________________________________________________________ _

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

прошу передать мне в патронатную семью

____________________________________________________________________ _

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

____________________________________________________________________ _

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

____________________________________________________________________ _

(указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)

____________________________________________________________________ _;

____________________________________________________________________ _.

Я, __________________________________________________________________,

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений.

_______________________

(подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

краткая автобиография

справка с места работы с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход, или справка с места работы супруга (супруги) с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги)

заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, заключение по форме N 164/у *

копия свидетельства о браке

письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью

копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации (прилагается гражданами, за исключением близких родственников ребенка, а также лиц, которые являются или являлись усыновителями и в отношении которых усыновление не было отменено, и лиц, которые являются или являлись опекунами (попечителями) детей и которые не были отстранены от исполнения возложенных на них обязанностей)

документы, подтверждающие ведение кочевого и (или) полукочевого образа жизни, выданные органом местного самоуправления соответствующего муниципального района

___________________

* Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 г. N 290н "Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2014 г., регистрационный N 33306).