Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Ивановской области
от 08.04.2019 N 47

Приложение 7
к Административному регламенту
Утверждена приказом
Министерства просвещения
Российской Федерации
от 10.01.2019 N 4

Утверждена приказом

Министерства просвещения

Российской Федерации

от 10.01.2019 N 4

Форма

Бланк органа опеки

и попечительства

Дата составления акта

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Дата обследования "__" ___________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего обследование

____________________________________________________________________ _

Проводилось обследование условий жизни _______________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

____________________________________________________________________ _;

дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства _______________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

____________________________________________________________________ _

Адрес места фактического проживания __________________________________

____________________________________________________________________ _

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания)

Образование _________________________________________________________

Профессиональная деятельность _______________________________________

____________________________________________________________________ _

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает ___________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет ____ кв. м, состоит из ____________ комнат, размер каждой комнаты: _____ кв. м, _______ кв. м, ____ кв. м, на ____ этаже в _____ этажном доме.

Качество дома (в частности, кирпичный, панельный, деревянный; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Благоустройство дома и жилой площади (в частности, водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон) _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Собственником (нанимателем) жилой площади является ____________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к гражданину)

Основания, подтверждающие право пользования жилым помещением, срок права пользования жилым помещением __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(заполняется, если жилое помещение находится в собственности иных лиц)

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное): _______________________________________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, личных вещей

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

На жилой площади проживают (зарегистрированы по месту жительства гражданина и (или) проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ________________

____________________________________________________________________ __

(в частности, характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей между собой)

____________________________________________________________________ __.

Личные качества гражданина (в частности, особенности характера, общая культура; наличие опыта общения с детьми, необходимых знаний и навыков в воспитании детей; сведения о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации, психологического обследования гражданина; отношения между гражданином и ребенком, отношение к ребенку членов семьи гражданина, а также, если это возможно, желание самого ребенка)

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __.

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью _____________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __.

Дополнительные данные обследования ____________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __.

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

____________________________________________________________________ __.

Подпись лица, проводившего обследование ________________________________

___________________________	_______________	____________________
(уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительству в соответствии с федеральными законами)	(подпись)	(ФИО)
М.П.