Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства Ивановской области
от 15.04.2019 N 133-п

Приложение 3
к Порядку
оказания адресной социальной помощи
семьям и одиноко проживающим
гражданам в целях компенсации затрат
на приобретение пользовательского
оборудования для подключения
к цифровому телевизионному вещанию
в 2019 году в Ивановской области

В территориальное управление

Департамента социальной защиты

населения по городскому округу __________

( _______________________ муниципальному

району) Ивановской области

от _____________________________________

______________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ________________

_______________________________________

_______________________________________

______________________________________,

паспорт гражданина Российской Федерации

серия ___________ N _____________, выдан

______________________________________

______________________________________

(кем выдан, дата выдачи)

Номер телефона ________________________

заявление

Прошу оказать мне адресную социальную помощь в целях компенсации затрат на приобретение пользовательского оборудования для подключения к цифровому телевизионному вещанию.

Денежные средства прошу перечислить на лицевой счет

___________________________________________________________________

(номер лицевого счета)

в __________________________________________________________________.

(наименование кредитной организации)

Достоверность представленных мною сведений, являющихся основанием для принятия решения об оказании мне адресной социальной помощи в целях компенсации затрат на приобретение пользовательского оборудования для подключения к цифровому телевизионному вещанию, подтверждаю.

"___" ___________ 2019 г.

______________________ (подпись)