Приложение N 3. Заявление о внесении в единую государственную информационную систему социального обеспечения (ЕГИССО)

Приложение N 3
к Положению
о материальном поощрении
народных дружинников,
участвующих в охране
общественного порядка,
на территории г.о. Тейково

В администрацию городского округа Тейково

_________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Заявление

Я, ________________________________________, зарегистрированный(ая) по адресу:

____________________________________________________________________ ______,

паспорт (серия, номер) ____________________, выданный _______________________

(наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ ,

даю свое согласие на систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение своих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес, семейное, социальное положение; иных персональных данных, представляемых мной для оказания адресной материальной помощи и внесения в Единую государственную информационную систему социального обеспечения (ЕГИССО).

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)