Приложение N 3. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина,о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)

Приложение N 3
к Административному регламенту

Утверждена приказом Минобрнауки России

от 17.02.2015 N 101

"Об утверждении Порядка формирования, ведения

и использования государственного банка данных

о детях, оставшихся без попечения родителей"

Форма

Бланк органа опеки

и попечительства

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина 1,о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) 2

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга ______________

___________________________________________________________________

Дата рождения: ______________, зарегистрированный по адресу: __________

____________________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии либо в случае обращения обоих супругов) __________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата рождения: ________________, зарегистрированный по адресу: _________

____________________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Проживающий(щие) по адресу _________________________________________

(с указанием почтового

____________________________________________________________________

индекса)

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

____________________________________________________________________ _

Образование и профессиональная деятельность ___________________________

____________________________________________________________________ _

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью) _______________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)

____________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью _______________

____________________________________________________________________

Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст, состояние здоровья и др.) _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности ______________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей))

быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) 3:

____________________________________________________________________

(решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом)

____________________________________________________________________

в усыновители или опекуны (попечители) принимается с учетом

____________________________________________________________________

пожеланий граждан(ина) относительно количества и состояния здоровья детей,

____________________________________________________________________

в случае принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом) в

____________________________________________________________________

усыновители или опекуны (попечители) должны быть указаны причины отказа 4)

__________________ должность

________________ подпись

____________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.

1 Гражданам, состоящим в зарегистрированном браке, оформляется одно заключение.

2 Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства. Если заключение оформлено на нескольких листах, листы должны быть пронумерованы, прошиты и скреплены печатью органа, выдавшего заключение.

3 Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства.

4 Указываются нормы нормативных правовых актов, в соответствии с которыми принято решение о невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители).