Приложение N 13. Заявление гражданина(-ан) о принятом им(-и) решении по результатам посещения ребенка

Приложение N 13
к Административному регламенту

Утверждена приказом Минобрнауки России

от 17.02.2015 N 101

"Об утверждении Порядка формирования, ведения

и использования государственного банка данных

о детях, оставшихся без попечения родителей"

Форма

_________________________________________

(наименование органа государственной власти)

_________________________________________

_________________________________________

от _______________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина(-ан))

_________________________________________

_________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина(-ан) о принятом им(-и) решении по результатам посещения ребенка

Я (Мы), ____________________________________________________________,

(Ф.И.О. (отчество - при наличии))

ознакомился(лась, лись) лично с ребенком _____________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка)

(направление _______________________________________________________

(наименование органа, выдавшего направление)

от ___________________ N ___________________________),

с его личным делом, медицинской картой, _____________________________

__________________________________________________________________

(какие сведения были предоставлены дополнительно)

Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения) / опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть).

В связи с ___________________________________________________________

(указываются причины)

____________________________________________________________________

от оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть) отказываюсь(емся).

Перевод документов личного дела, медицинской карты __________________

___________________________________________________________________,

(какие сведения были предоставлены дополнительно)

а также текста заявления гражданина(-ан) о принятом им решении по результатам посещения ребенка с русского на ______________ язык осуществлен переводчиком *:

___________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________. (подпись)

" ____ " _______________ 20 ___ г.

______________________ (подпись(-и))

* Заполняется в случае ознакомления иностранных граждан со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их)

устройству в семью граждан.