Приложение N 12. Продление направления на посещение ребенка, оставшегося без попечения родителей

Приложение N 12
к Административному регламенту

Утверждена приказом Минобрнауки России

от 17.02.2015 N 101

"Об утверждении Порядка формирования, ведения

и использования государственного банка данных

о детях, оставшихся без попечения родителей"

Форма

Бланк органа, выдавшего направление ________________________________ (адрес и телефон) от " ___ " _________ 20 ___ г. N ______

Директору (главному врачу) _______________________________ (наименование медицинской организации, организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) _______________________________ (Ф.И.О. (отчество - при наличии) руководителя организации)

Продление
направления на посещение ребенка, оставшегося без попечения родителей

В связи с __________________________________________________________

(указывается причина, по которой гражданин не смог посетить

___________________________________________________________________

ребенка в установленный срок)

срок действия направления от " ___ " ____________ 20 ____ г. N _________, выданного гражданам

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) граждан)

на посещение _______________________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка, дата его рождения)

продлевается на ________ дней по " ____ " ________________ 20 ____ г. включительно.

_______________ (Должность)

________________ (Подпись)

______________________ (Ф.И.О. (отчество - при наличии))

М.П.