Приложение N 17. Заявление гражданина(-ан) о выдаче предварительного разрешения на усыновление ребенка

Приложение N 17
к Административному регламенту

Форма

В Департамент социальной защиты населения

Ивановской области

от ______________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина(-ан))

_________________________________________

_________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина(-ан) о выдаче предварительного разрешения на усыновление ребенка

Я (Мы), ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)

гражданство ____________________ паспорт: серия ___________ N ________

___________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

и __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии либо в случае обращения обоих супругов)

гражданство ___________________ паспорт: серия _________ N ___________

___________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

проживающий(ие) по адресу

____________________________________________________________________ ,

прошу(просим) выдать предварительное разрешение на усыновление несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации

____________________________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)

____________________________________________________________________ _

место жительства на территории Ивановской области до выезда за

____________________________________________________________________ _

пределы территории Российской Федерации (при наличии),

проживающего по адресу

____________________________________________________________________ _.

Сведения о родителях несовершеннолетнего:

мать ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения,

____________________________________________________________________

место жительства на территории Ивановской области до выезда за пределы

____________________________________________________________________

территории Российской Федерации (при наличии), причины отсутствия родительского попечения)

отец ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения,

____________________________________________________________________

место жительства на территории Ивановской области до выезда за пределы

____________________________________________________________________

территории Российской Федерации (при наличии), причины отсутствия родительского попечения).

" ____ " _______________ 20 ___ г.

______________________ (подпись(-и))