Приложение N 2. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Приложение N 2
к Административному регламенту

Утверждена приказом Минобрнауки России

от 17.02.2015 N 101

"Об утверждении Порядка формирования, ведения

и использования государственного банка данных

о детях, оставшихся без попечения родителей"

Форма

АНКЕТА
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином) 1

Сведения о гражданине

(на дату заполнения)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Пол _________________ Дата рождения _________________________________

(число, месяц, год рождения)

Место рождения _____________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство ________________________________________________________

Семейное положение _________________________________________________

Адрес (по месту постоянной регистрации) _______________________________

(с указанием почтового индекса)

____________________________________________________________________

Адрес (по месту жительства) __________________________________________

(с указанием почтового индекса)

____________________________________________________________________

Номер контактного телефона (факса) ___________________________________

(с указанием междугородного кода)

Адрес электронной почты при наличии _________________________________

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

(вид документа)

серия _______________ номер ________________________________________

___________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

Заключение о возможности быть усыновителем или опекуном (попечителем) (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами территории Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства) подготовлено:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование органа)

дата _________________ номер _______________________________________;

количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью _____

Информация о ребенке (детях), которого(-ых) гражданин желал бы принять в семью 2

Пол ____________________ Возраст от ___________ до __________ лет

Состояние здоровья _________________________________________________

Внешность: цвет глаз _________________ цвет волос ____________________

Иные пожелания ____________________________________________________

Регионы 3, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью:

____________________________________________________________________

" ___ " _________________ 2 ______ г.

подпись гражданина

Раздел 2 (заполняется соответствующим оператором государственного банка данных о детях,

оставшихся без попечения родителей, в региональном и федеральном банке данных о детях,

оставшихся без попечения родителей, соответственно) 4

____________________________________________________________________

(номер анкеты) 5

Дата постановки на учет ______________________________________________

(число, месяц, год)

Фамилия сотрудника федерального (регионального) банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, документировавшего информацию о гражданине

____________________________________________________________________

Информация о направлениях в организации для детей-сирот, выдаваемых гражданину для

посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении

Номер анкеты ребенка в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей

____________________________________________________________________

Дата выдачи направления _____________________________________________

Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с указанием причин отказа

____________________________________________________________________

Информация о прекращении учета сведений о гражданине

Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в семью (решение суда, акт органа опеки и попечительства, договор о создании приемной семьи, патронатной семьи) _____________________________________________________________________

(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого заключен договор)

____________________________________________________________________ _

" ___ " ______________ 2 ____ г. N __________

(дата вынесения решения)

Причина прекращения учета сведений о гражданине _____________________

Дата прекращения учета: " ___ " ______________ 2 ____ г.

1 Сведения о гражданине личного характера должны соответствовать документу, удостоверяющему личность.

2 В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей подраздел заполняется в количестве, равном количеству детей, которых гражданин может принять в семью, отдельно на каждого ребенка.

3 При обращении гражданина к региональному оператору вместо наименования регионов указываются наименования муниципальных образований.

4 Заполняется только в электронном виде.

5 Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют один номер.