Приложение 4. Справка за последние 12 месяцев замещения муниципальной должности на постоянной основе

Приложение 4
к Порядку

СПРАВКА

Выдана _____________________________________________________________

в том, что ее (его) заработок за последние 12 месяцев замещения муниципальной должности на постоянной основе (муниципальной должности муниципальной службы), предшествующих дню ее прекращения либо дню достижения возраста, дающего право на страховую пенсию по старости (инвалидности) (дававшего право на трудовую пенсию по старости в соответствии с Федеральным законом от 17.12.2001 N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации"), составил:

Сумма заработка:

- для лиц, замещающих муниципальные должности на постоянной основе:

а) денежное вознаграждение - фиксированная денежная выплата, установленная правовым актом о системе оплаты труда лиц, замещающих муниципальные должности на постоянной основе;

б) надбавки: за работу со сведениями, составляющими государственную тайну, ежемесячное денежное поощрение;

- для лиц, замещающих должности муниципальной службы:

а) должностной оклад;

б) надбавки: за особые условия муниципальной службы, за выслугу лет, за квалификационный разряд, ежемесячное денежное поощрение, за работу со сведениями, составляющими государственную тайну;

в) премии (месячные, квартальные, годовые, кроме единовременных).

Месяцы	Год, сумма заработка в руб. коп.	Год, сумма заработка в руб. коп.
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
Итого:

Средний месячный заработок _____________________ руб. ________________ коп.

Основание выдачи справки ___________________________________________

(лицевые счета, платежные ведомости и др.)

Руководитель органа местного самоуправления	___________ подпись	__________________ Ф.И.О.
Главный бухгалтер	___________ подпись	__________________ Ф.И.О
Дата выдачи ________________	Место для печати