Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства Ивановской области
от 29.04.2019 N 166-п

Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидий на возмещение части
затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей
на уплату страховой премии, начисленной по
договорам сельскохозяйственного страхования

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

заявление

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с Порядком предоставления субсидий на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховой премии, начисленной по договорам сельскохозяйственного страхования, утвержденным постановлением Правительства Ивановской области от 07.02.2017 N 23-п (далее - Порядок), в виде субсидии на *

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

согласно расчету:

Номер, дата договора страхования	Страховая премия, подлежащая субсидированию (руб.)	Номер, дата платежного поручения, подтверждающего оплату 50% страховой премии заявителем	Сумма оплаты страховой премии заявителем (руб.)	Сумма субсидий к перечислению заявителю (руб.) (гр. 2 х 21,5%)
1	2	3	4	5

Полное наименование заявителя ___________________________________

________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: ______________________

________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя: ________________________________________

________________________________________________________________

Место нахождения обособленного подразделения на территории Ивановской области **:

___________________________________________

________________________________________________________________

Платежные реквизиты заявителя: ИНН ______________________________

ОГРН (ОГРНИП) __________________________ КПП __________________

ОКТМО ______________________________ ОКВЭД ___________________

Наименование кредитной организации ______________________________

р/с _____________________________ к/с ____________________________

БИК ___________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

- ______________________________________________________________;

- ______________________________________________________________;

- ______________________________________________________________.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Подтверждаю, что на первое число месяца, в котором представляется настоящее заявление с прилагаемыми документами:

а) заявитель не получал средства из бюджета бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с Порядком, на основании иных нормативных правовых актов или муниципальных правовых актов на цели, указанные в пункте 1.2 Порядка;

б) у заявителя отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с Порядком, субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед бюджетом бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с Порядком;

в) заявитель не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

г) заявитель не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме преобразования), ликвидации, банкротства (для юридических лиц); индивидуальный предприниматель не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей).

Руководитель ____________________ (подпись)

_________________________ (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N _____________________ от ___________________ 20__ г.

(заполняется Департаментом сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области)

* Указывается цель предоставления субсидии в соответствии с пунктом 1.2 Порядка.

** В случае если заявителем является юридическое лицо, обособленное подразделение которого находится и ведет производственную деятельность в сфере сельского хозяйства на территории Ивановской области.